ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

LAPORAN AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH

TASIKMALAYA

Di ajukan untuk memenuhi salah satu tugas praktek kerja lapangan

 

Disusun Oleh :

Ai Winarti

Eva Haenipa Toyibah

Seli Putri Asih

Syifa Fitrotul Hasanah

YAYASAN ADHI GUNA KENCANA

SMK BHAKTI KENCANA CIAWI

TASIKMALAYA

Jl. Raya Pakemitan Kidul km. 20 Desa Sukaresmi no. 19 A Tlp (0265) 455111

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN AKHIR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Hj. E

DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT ISLAM Hj. SITI MUNIROH

TASIKMALAYA

Pembimbing Akademik                                                        Kaprodi Keperawatan

Ayi Lukmanul Hakim, AMK                                    Neneng Siti Rukoyah, S.Kep

Mengesahkan,

Kepala Sekolah

SMK BHAKTI KENCANA CIAWI

ASEP MAHMUD, S.Pd., M.Pd

KATA PENGANTAR

Puji  syukur kami panjatkan kehadirat  Alloh SWT atas berkat rahmat dan karunianya kami telah menyelesaikan tugas “Asuhan Keperawatan pada Ny. Hj. E  dengan penyakit Stroke”.  Diharapkan tugas ini  dapat bermanfaat bagi kita semua.

Dalam penyusunan  makalah ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi. Namun kami menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan orang tua, sehingga kendala - kendala yang penulis hadapi  retasi. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1.      Eddi supriadi, SIP., SKM., M.M.Kes, selaku ketua yayasan SMK Bhakti Kencana Ciawi.

2.      Asep mahmud, S. Pd., M.Pd, selaku kepala sekolah SMK Bhakti Kencana Ciawi.

3.      Nurasiah, S.Kep, selaku pembimbing akademik .

4.      Neneng SR, S.Kep, selaku kaprodi keperawatan dan pembimbing lapangan

5.      Orang tua yang telah turut membantu, membimbing, dan mengatasi berbagai kesulitan sehingga tugas ini selesai.

6.      Rekan - rekan kelompok  yang telah membantu menyelesaikan makalah ini.

Semoga makalah ini dapat bermanfaat dan menjadi sumbangan pemikiran bagi pihak yang membutuhkan, khususnya bagi penulis sehingga tujuan yang di harapkan dapat tercapai.

 29 April 2013

         Penulis                      

      

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .........................................................................................      i

KATA PENGANTAR .................................................................................................      ii

DAFTAR ISI ...............................................................................................................      iii

BAB I PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang .................................................................................................      1

B.     Ruang Lingkup .................................................................................................      1

C.     Tujuan Penulisan ..............................................................................................      1

D.     Metode Penulisan..............................................................................................      2

E.      Sistematika Penulisan........................................................................................      2

BAB II TINJAUAN TEORITIS

A.     Definisi ............................................................................................................      3

B.     Etiologi .............................................................................................................      3

C.     Tanda dan gejala...............................................................................................      3

D.     Patofisiologi .....................................................................................................      3

E.      Pemeriksaan penunjang ....................................................................................      4

F.      Data Fokus .......................................................................................................      4

G.     Riwayat Kesehatan ...........................................................................................      4

H.     Pemeriksaan Fisik .............................................................................................      4

I.        Diagnosa Keperawatan .....................................................................................      5

J.       Intervensi dan Rasional ....................................................................................      5

K.     Daftar Pustaka  .................................................................................................      6

BAB III TINJAUAN KASUS

A.     Pengkajian ........................................................................................................      7

B.     Data Biologis ....................................................................................................      8

C.     Pemeriksaan Fisik .............................................................................................      9

D.     Pemeriksaan Laboratorium ...............................................................................      12

E.      Terapi sesuai advis dokter  ...............................................................................      13

F.      Analisa Data .....................................................................................................      13

G.     Diagnosa Keperawatan .....................................................................................      14

H.     Intervensi, Rasional, Implementasi, Evaluasi ....................................................      15

BAB IV PEMBAHASAN

A.     Pengkajian ........................................................................................................      17

B.     Diagnosa keperawatan  .....................................................................................      17

C.     Perencanaan .....................................................................................................      17

D.     Implementasi.....................................................................................................      17

E.      Pelaksanaan ......................................................................................................      17

F.      Evaluasi ............................................................................................................      17

BAB V PENUTUP

A.     Kesimpulan ......................................................................................................      18

B.     Saran ................................................................................................................      18

DAFTAR PUSTAKA

       

BAB I

PENDAHULUAN

A.     Latar Belakang

Penderita stroke saat ini menjadi penghuni terbanyak, hampir semua pelayanan rawat inap penderita penyakit syaraf. Selain menimbulkan beban ekonomi bagi penderita dan keluarganya, stroke juga menjadi beban bagi pemerintah dan perusahaan asuransi kesehatan.

Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, stroke masih merupakan masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.

Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat, tepat dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis menyusun makalah mengenai stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu pemicu kematian tertinggi di Indonesia.

B.     Ruang Lingkup

Ruang lingkup penulisan makalah ini terbatas pada pemberian Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, yang meliputi tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi .

C.     Tujuan Penulisan

a.       Tujuan Umum

Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap pasien dengan penyakit stroke secara komprehensif melalui aspek bio - psiko -sosio - spiritual.

b.      Tujuan Khusus

Melalui pendekatan proses keperawatan aspek bio - psiko - sosio - spiritual di harapkan siswa mampu:

a)      Melaksanakan pengkajian terhadap klien dengan penyakit stroke.

b)      Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai prioritas masalah.

c)      Mampu melaksanakan rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang telah di prioritaskan.

d)      Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan masalah yang di prioritaskan.

e)      Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah di laksanakan pada klien dengan penyakit stroke.

f)       Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan yang telah di laksanakan

g)      Mampu membahas kesenjangan antara teori yang di peroleh dengan studi kasus / penerapan di lapangan.

D.     Metode Penulisan

Metode yang di gunakan adalah pendekatan studi kasus, yaitu metode yang memberikan gambaran terhadap suatu kejadian atau kedaan yang berlangsung melalui proses keperawatan. Adapun tehnik - tehnik yang di gunakan untuk memperoleh data dan imformasi dengan cara:

a.       Wawancara

Penulisan mengadakan wawancara dengan klien, keluarga, dan petugas kesehatan lain untuk mendapatkan data subjektif klien.

b.      Studi dokumentasi

Data - data yang di dapatkan dari rekam medis klien di ruangan, seperti catatan keperawatan, catatan dokter, dan tim kesehatan lain.

c.       Studi kepustakaan

Untuk mendapatkan literatur dan tinjauan teoritis, baik mengenai konsep dasar penyakit dan konsep dasar keperawatan.

d.      Observasi

Melaksanakan asuhan keperawatan secara langsung pada klien dan mengamati langsung perubahan - perubahan yang terjadi untuk memperoleh data serta mencatat hal - hal penting termasuk pemeriksaan fisik.

e.       Pemeriksaan fisik

a)      Inspeksi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara melihat apakah terdapat luka, dan lain - lain.

b)      Palpasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara meraba apakah ada benjolan atau tidak.

c)      Perkusi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mengetuk dengan menggunakan refleks hummer.

d)      Auskultasi adalah pemeriksaan fisik di lakukan dengan cara mendengarkan menggunakan stetoskop.

E.      Sistematika Penulisan

Penulis membagi penulisan makalah ini dengan 5 bab yang terdiri dari:

BAB I  : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, ruang lingkup, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II :  Tinjauan teoritis, berisi tentang konsep dasar penyakit yang terdiri dari definisi penyakit, etiologi, patofisisologi, data fokus, data penunjang, diagnosa keperawatan, intervensi, rasional.

BAB II :  Tinjauan kasus, yang terdiri dari 5 tahapan proses keperawatan yaitu mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.     DEFINISI

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah ke otak ( Smeltzer, Suzzane, 2002 ). Stroke termasuk penyakit serebrovaskuler yang di tandai dengan kematian jaringan otak.

B.     ETIOLOGI

Etiologi yang dapat di modifikasi antara lain adalah :

1.    Umur

2.    Jenis Kelamin

3.    Herediter.

Etiologi yang dapat di modifikasi yaitu :

1.    Hipertensi

2.    Penyakit Jantung

3.    Diabetes Millitus

4.    Obesitas

5.    Pola hidup yang tidak sehat seperti merokok.

C.     TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala stroke adalah :

1.    Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau salah satu sisi tubuh

2.    Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

3.    Penglihatan ganda

4.    Vertigo

5.    Bicara tidak jelas

6.    Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

7.    Ketidakseimbangan / terjatuh

8.    Pingsan

D.     PATOFISIOLOGI

Stroke di sebabkan oleh tidak adekuatnya aliran darah ke otak sehingga oksigen yang di angkut oleh haemoglobin menjadi menurun, sementara oksigen berperan dalam proses pemecahan glukosa menjadi energi. Akibat menurunnya suplai makanan tersebut, sel - sel otak berpotensi mengalami kematian.

Kematian sel - sel otak berpengaruh terhadap penurunan fungsi dan kinerja dari otak itu sendiri, otak memiliki 2 fungsi yaitu sensorik dan motorik, dan yang menjadi tanda awal stroke adalah hemipiresis kontralateral. Kesulitan yang mungkin muncul pertama kali tentu saja gangguan mobilitas fisik atau ketidakmampuan melakukan aktivitas.

Ketidakmampuan ini secara psikologis membuat seseorang menjadi tertekan, kecewa, frustasi, dengan ketidakmampuannya melakukan aktivitas sehari - hari. Akibatnya seseorang yang menderita stroke menjadi sensitif secara emosional.

E.      DATA PENUNJANG

Menurut Muttaqin ( 2008 ), pemeriksaan stroke adalah sebagai berikut :

1.    Darah rutin.

2.    Pemeriksaan kimia darah : Gula darah.

3.    Pemeriksaan darah lengkap.

4.    CT Scane.

5.    Sinar X tengkorak.

6.    USG Dopler.

F.      DATA FOKUS

1.    Data Objektif

a.    Klien tampak lemah, tidak dapat beraktivitas.

b.    Klien tampak kotor.

2.    Data Subjektif

a.    Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan aktivitas dan tidak dapat melakukan gerakan dengan leluasa.

b.    Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak dapat melakukan kebersihan diri dan klien tampak kotor dan kusut.

G.     RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama ( Biasanya klien mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian anggota badan ).

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Keadaan klien saat di kaji atau di periksa)

3. Riwayat Penyakit Dahulu (Apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang di deritanya sekarang ? ).

4. Riwayat Penyakit Keluarga (Adakah anggota keluarga klien yang mengalami penyakit

     seperti yang di derita klien ? ).

H.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

a.    Kesadaran                           :   Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

b.    Suara Bicara                 : Mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

c.    Tanda - tanda vital              : Biasanya tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

d.    Kulit                               : Jika klien mengalami kekurangan cairan dalam tubuh, kulit tampak pucat dan turgor kulit jelek.

e.    Kuku                                   : Perlu dilihat adanya clubbing finger, sianosis.

f.     Rambut                             : Dilihat kebersihan, kerapihan, adanya benjolan di kepala atau adanya lessi.

g.    Muka                                   : Kebersihan muka, benjolan.

h.    Leher                                    : Kaku jarang terjadi ( Satyanegara, 2001 )

i.      Dada                               : Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing, pernafasan tidak teratur akibat reflek batuk dan menelan.

j.      Abdomen                          : Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest lama, kadang - kadang kembung.

k.    Genetalia                             : Kadang terdapat inkontinensia, retensio urin.

l.      Ekstremitas                         : Sering di dapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

m.  Neurologi                             : Umumnya terdapat gangguan saraf.

n.    Reflek                       : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang setelah beberapa hari reflek fisiologis akan muncul kembali di dahului dengan reflek patologis.

I.        DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular.

2.      Kurang perawatan diri berhubungan gangguan mobilitas fisik, kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol, koordinasi muskular.

3.   Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan muskular mengunyah dan menelan.

4.   Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penurunan reflek batuk dan menelan.

5.     Gangguan eliminasi urin ( inkontinensia urin ) berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan berkomunikasi.

6.         Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

7.  Gangguan sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori, penurunan penglihatan.

J.       INTERVENSI DAN RASIONAL

Intervensi	Implementasi
Mengubah posisi klien tiap 2 jam sekali misalnya : miring kiri dan miring kanan.	Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek.
Menganjurkan dan mengajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit.	Memperbaiki fungsi jantung, kekuatan otot dan pernafasan
Menganjurkan dan mengajarkan gerak pasif pada ekstremitas yang sakit.	Memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan, mempermudah pemenuhan oksigen ke jaringan seluruh tubuh.
Membantu klien dalam melakukan personal hygine atau perawatan diri misalnya memandikan, gunting kuku, dll.	Agar klien tampak bersih, nyaman dan segar, personal hygine dapat terpenuhi dengan baik.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.     PENGKAJIAN

1.    Pengumpulan data

a.     Identitas Klien

Nama                         :Ny. Hj. E

Umur                                   : 52 Tahun

Jenis Kelamin                      : Perempuan

Pendidikan                          : SMA

Pekerjaan                             : Ibu Rumah Tangga

Agama                                 : Islam

Suku / Bangsa                      : Sunda / Indonesia

Status Perkawinan               : Kawin

Diagnosa Medis                   : Stroke

Alamat                                 : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003

Tanggal Masuk Rumah Sakit     : 10 April 2013

Tanggal Pengkajian              : 28 April 2013, Pukul 14. 00 WIB

No. CM                               : 0508

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                   : Tn. A

Umur                                   : 38 Tahun

Jenis Kelamin                      : Laki - Laki

Pendidikan                          : SMA

Pekerjaan                             : Pegawai Negeri Sipil

Hubungan Dengan Klien     : Saudara

Alamat                                 : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003

2.    Keluhan Utama

        Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.

3.    Riwayat Penyakit

a.       Riwayat Penyakit Sekarang

              Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 28 April 2013, pukul 14. 00 WIB klien mengalami penurunan kesadaran sopor apatis, tanda - tanda vital klien belum stabil yang di tandai dengan demam tinggi, kadang - kadang nafas ngorok, suara mengerang.

b.      Riwayat Penyakit Dahulu

              Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit darah tinggi, dan diabetes millitus kurang lebih satu tahun yang lalu dan pernah mengalami penyakit yang sama ( stroke ).

c.       Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti diabetes millitus.

B.     DATA BIOLOGIS

No	Kebutuhan	Sebelum Sakit	Ketika Sakit
1.	Nutrisi
	a.       BB / TB	65 kg / 155 cm	60 kg / 155 cm
	b.      Diit Terakhir	Tidak terkaji	500 kal / NGT
	c.       Kemampuan Mengunyah
	-          Mengunyah	Bisa	Tidak bisa
	-          Menelan	Bisa	Tidak bisa
	-          Bantuan total / sebagian	Tidak ada	Total
	d.      Frekuensi makan	3 x 1 hari	Puasa
	e.       Porsi Makan	Habis 1 porsi	1500 kal / NGT
	f.       Makanan yang disukai	Manis - manis	Tidak terkaji
	g.       Makanan yang menimbulkan alergi	Tidak ada	Tidak ada
2.	Cairan
	a.       Intake
	-          Oral Jenis	Tidak ada	Tidak ada
	-          Jumlah	Tidak ada	Tidak ada
	-          Bantuan total / sebagian	Tidak ada	Total
	-          Intervensi	Tidak terkaji	Infuse / tts
	-          Jenis	Air putih	Ringer Laktate
	-          Jumlah	1600 cc	300 cc
	b.      Output
	-          Suction	Tidak ada	Ada
	-          Drain ( Darah)	Tidak ada	Tidak ada
	-          Muntah	Tidak ada	Tidak ada
3.	Eliminasi
	a.       BAB
	-          Frekuensi	1 x sehari	1 x sehari
	-          Warna & Konsistensi	Kuning / lembek	Coklat Kemerahan / lembek
	-          Jumlah	100 gr	50 gr
	-          Keluhan	Tidak ada	Tidak terkaji
	-          Bantuan Total / sebagian	Tidak ada	Total
	b.      BAK
	-          Frekuensi	5 x sehari	4 x sehari
	-          Warna	Kuning / putih	Kuning Kemerahan
	-          Jumlah	500 cc	400 cc
	-          Keluhan	Tidak ada	Terpasang DC
	-          Bantuan total / sebagian	Tidak ada	Total
4.	Istirahat Tidur
	a.       Lama Tidur
	-          Siang	2 jam	Tidak Sadar
	-          Malam	8 jam	Tidak Sadar
	b.      Kesulitan Mulai Tidur	Tidak ada	Tidak terkaji
	c.       Kebiasaan Tidur	Tidak ada	Tidak terkaji
5.	Personal Hygine
	a.       Mandi
	-          Frekuensi	3 x sehari	1 x  sehari
	-          Kebiasaan Mandi	Memakai air dingin biasa	Memakai air hangat
	-          Bantuan total / sebagian	Tidak ada	Total
	b.      Gosok Gigi	3 x sehari	Tidak
	c.       Cuci Rambut	3 x seminggu	Tidak
	d.      Gunting Kuku	1 x seminggu	1 x  seminggu
	e.       Ganti Pakaian	2 x sehari	1 x  2 hari
6.	Apakah ada kesulitan melakukan aktivitas?	Tidak ada	Ada
	Apakah ada anjuran Bed Rest?	Tidak ada	Ada

C.     PEMERIKSAAN FISIK

1.      Kesadaran                                : Sopor Apatis

2.      Penampilan umum                   : Klien tampak kotor dan kusut

3.      Berat badan dan tinggi badan   : 60 kg dan 155 cm

4.      Pemeriksaan tanda - tanda vital

-          Tekanan darah                   : 130 / 90 mmHg

-          Nadi                                   : 123 x / menit

-          Respirasi                            : 23 x / menit

-          Suhu                                  : 38, 6 ⁰ celcius

5.      Pengkajian Head To Toe

a.       Kepala

            Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut terlihat  kotor dan kusut,ada ketombe, warna rambut hitam, rambut agak pendek, kulit kepala tidak ada benjolan, tidak ada lesi, hal ini terbukti saat melakukan palpasi pada kepala klien.

b.      Mata

Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman penglihatan tidak terkaji, kemampuan membedakan warna tidak terkaji,  alis mata tampak kotor, pupil membesar dan ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, cek lapang pandang tidak terkaji, tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat di palpasi, bulu mata dan alis mata ada.

c.       Telinga

            Kedua telinga bentuknya simetris, ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti saat di sinari dengan penlight dengan cara inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini terbukti saat di palpasi dan inspeksi, pendengaran klien tidak terkaji.

d.      Hidung

Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi), cuping hidung kotor, tidak ada nyeri tekan (palpasi), kemampuan penciuman tidak terkaji.

e.       Mulut

Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah dan kering dan pecah - pecah, mulut tampak kotor, gigi geraham bawah tanggal, tidak ada karies pada gigi, tidak ada lubang - lubang pada gigi ( inspeksi dengan menggunakan penlight), lidah tampak kotor, lidah berwarna putih kemerahan, tidak ada nyeri tekan pada lidah (menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan pada gusi, gusi berwarna merah muda (inspeksi), kemampuan mengunyah tidak ada, nafas bau.

f.       Leher

            Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kemampuan menggerakan leher tidak ada, tidak adanya lesi maupun benjolan, reflek menelan ada.

g.       Dada dan Payudara

            Kedua bentuk dada simetris dan kotor,  ekspansi dada seimbang, tidak ada benjolan maupun lesi, tidak ada nyeri tekan pada dada terbukti saat di palpasi, bunyi jantung iregular terbukti saat auskultasi menggunakan stetoskop, ada suara nafas ngorok, pernafasan menggunakan pernafasan abdomen, bentuk payudara simetris, tampak kotor, tidak ada lesi maupun benjolan.

h.      Ketiak

            Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).

i.        Abdomen

            Bentuk abdomen datar, tidak ada kembung dan tampak kotor, bising usus normal terbukti saat di auskultasi abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 10 x / menit, tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi).

j.        Punggung

Bentuk punggung simetris dan tampak kotor, adanya luka dekubitus di punggung.

k.      Genetalia

Tidak terkaji

l.        Kulit

            Kulit tampak kotor dan keriput, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun, terbukti saat kulit di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat di lepaskan lagi kurang dari 3 detik, kulit klien agak lambat kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.

m.    Kuku

            Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan baik, terbukti saat ditekan kuku dan cafilary refill kembali kurang dari 2 detik.

n.      Ekstremitas atas

            Kedua tangan simetris sama panjang dan tampak kotor, kedua jari - jari tangan lengkap ada 10, ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri karena terpasang infus, reflek trisep dan bisep tidak ada, ada oedem pada tangan kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

1	0
-	-

o.      Ekstremitas bawah

            Kedua kaki klien simetris, kedua jari kaki lengkap ada 10, adanya reflek patela terbukti saat diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada sedikit reflek pada jari - jari kaki kanan, ada oedem pada kaki kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

-	-
1	1

                              

D.     PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Penanggung Jawab
Dr. H. R Sumpena Sasmitadilaga, SP. PD FINASIM
Tanggal                                : 28 April 2013
No. Lab                                : 72. 521
Nama Pasien                        : Ny. Hj. E
Umur                                    : 52 Tahun
Jenis Kelamin                       : Perempuan
Ruang / Kelas                       : ICU
Pengirim / Dokter                 : Dr. Hendra
Alamat Pasien                       : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003
KTR / Status / Asuransi        : -
Ket. Klinik / DD                   : -
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan	Hasil	Rujukan	Keterangan	Metode
Hematologi
Haemoglobine	11, 2 %     *	12-18 % 11-16 %	Pria Wanita
Jml. Leukosit	54, 200     *	5000-10.000/mm
Jml. Trombosit	572, 000   *	150.000-350.000/mm
Hematokrit	31             *	36-48 %
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu	308, 0       *	70-110 mg/dl	Pukul 09. 15 WIB	GOD PAP
Elektrolit
Natrium, Na	131, 9	135-155 mg/dl		Elektrolit Analizer. K
Kalium, K	5, 4           *	3,5-5,0 mg/dl		Elektrolit Analizer. K
Clorida, Cl	96, 9         *	80-120 mg/dl		Elektrolit Analizer. K
Kalsium, Ca	7, 3           *	8,1,-10,5 mg/dl		CPC

E.      TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER

1. Sanmol ( Parasetamol )                        B / P

2. Pumpitor                                              1 – x - 1

3. Metronidazole                                     3 x 1

4. Manitol                                                3 x 100

5. Bralin                                                  2 x 300

6. Phenitoin                                             50 mg B / P

7. Merobat                                               3 x 1

8. Aminovel                                            1 x 1 / 2   4 Jam

9. Novaropid

F.      ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Masalah
1.	Ds  : - Do : Terdapat luka di bagian punggung dan mobilitas minimal.	Stroke   Penurunan kesadaran   Bed rest total   Mobilitas minimal	Gangguan mobilitas
2.	Ds  : Keluarga klien mengatakan bahwa klien demam. Do : Suhu tubuh klien 38, 6 0 celcius	Mikroorganisme   Infeksi   Leukosit tinggi   Peningkatan suhu tubuh	Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh
3.	Ds   : - Do  : Badan klien terlihat kotor, rambut klien kotor, nafas bau, gigi klien kotor, kuku klien kotor dan panjang.	Berkurangnya suplai darah ke otak   Hipoksia karena gangguan paru dan jantung   Pendarahan serebral         Stroke	Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine

G.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan dan bed rest total.

2.    Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi.

3.    Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine berhubungan dengan penurunan kesadaran.

H.      INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI

No	Diagnosa Keperawatan	Perencanaan			Implementasi	Evaluasi
		Tujuan	Intervensi	Rasional
1.	Gangguan mobilitas berhubungan dengan bed rest total. Ds  : - Do : Terdapat luka dekubitus di bagian punggung, mobilitas minimal.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam dengan kriteria hasil : tidak memperparah luka yang sudah ada agar otot tidak kaku.	- Bantu klien miring kiri dan miring kanan selama 1 x 2 jam. - Bantu klien menggerakkan tangan dan kaki dan bantu mengubah posisi tangan dan kaki.	- Dengan adanya miring kiri dan miring kanan agar tidak memperparah luka dekubitus di punggung dan lesi. - Dengan adanya pergerakkan dapat mencegah kekuatan otot tangan dan kaki.	Pada tanggal 28 April 2013 , pukul 10. 32 WIB, hari sabtu. - Membantu klien memposisikan miring kiri dan miring kanan 1 x 2 jam - Membantu klien memposisikan tangan di atas bantal sejajar dengan kepala.	S : - O : Luka dekubitus di punggung masih ada. A : Otot - otot tangan dan kaki masih kaku. P : Lanjutkan intervensi.
2.	Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh. Ds : Keluarga klien mengatakan klien demam. Do : Suhu tubuh klien 38, 6 0 celcius, klien demam, dan badannya panas.	Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam suhu tubuh klien kembali dengan kriteria hasil : suhu tubuh mencapai 36, 50 celcius - 37, 5 0 celcius.	- Observasi tanda - tanda vital - Kompres hangat pada kepala. - Anjurkan pada keluarga klien untuk membantu memakaikan pakaian yang tipis.	- Mengetahui  perkembangan kesetabilan tanda - tanda vital - Terjadinya proses konduksi panas pada kain kompres, menurunkan suhu tubuh. - Pakaian yang tipis dapat menyerap keringat.	Tanggal 28 April 2013, pukul 16. 30 WIB, hari sabtu. - Mengobservasi tanda - tanda vital, dengan suhu tubuh klien mencapai 37, 1 0 celcius. - Mengompres hangat kepala klien - Menganjurkan pada keluarga klien untuk memakaikan pakaian tipis pada klien.	S : Keluarga klien mengatakan demamnya turun. O : Suhu tubuh : 37, 10 celcius. A : Masalah  teratasi. P : -
3.	Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine berhubungan dengan penurunan kesadaran.	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam klien tampak bersih, rapi dengan kriteria : badan klien bersih, rambut klien bersih, kuku klien bersih dan panjang.	- Mandikan / waslap klien. - Anjurkan pada keluarga klien untuk mewaslap tubuh klien. - Anjurkan pada keluarga klien untuk menggunting kuku klien.	- Menjadikan klien bersih dan memberikan rasa  nyaman. - Memberikan rasa segar pada tubuh klien. - Kuku klien terbebas dari mikroorganisme.	Tanggal 29 April 2013, pukul 07. 00 WIB, hari minggu. - Mewaslap klien - Menganjurkan pada klien untuk mewaslap tubuh klien. - Menganjurkan pada keluarga klien untuk menggunting kuku klien.	S :  - O : Klien terlihat agak bersih. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi.

BAB  IV

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang ICU Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, pada tanggal 28 April 2013 melalui pendekatan kesengajaan secara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan di bahas melalui langkah - langkah keperawatan sebagai berikut:

A.     Pengkajian

Penulis dapat melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa medis stroke yang dapat meliputi pengumpulan data, analisa data, dan penegakan diagnosa keperawatan.

B.     Diagnosa keperawatan

Menurut tinjauan analisa data pada diagnosa keperawatan terdapat beberapa masalah di antaranya:

1.      Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh

2.      Gangguan mobilisasi

3.      Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine

C.     Perencanaan

Penulis dapat menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang muncul, situasi dan kondisi di dukung oleh sikap keluarga dan klien yang kooperator. Perencanaan yang sehat berdasarkan teori yang di peroleh dari beberapa literatur yang mendukung.

D.     Implementasi

Pada tahap ini penulisan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan  perencanaan yang telah di susun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi  keperawatan di antaranya  peran keluarga yang mendukung,  tersedianya  alat - alat serta adanya bimbingan dari perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing akademik, serta adanya peran dokter yang menentukan diagnosa menurut medis.

E.      Pelaksanaan

Tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan  dengan melibatkan kerjasama klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain dengan menggunakan sarana dan prasarana yang di sediakan oleh institusi pendidikan yang ada di rumah sakit.

F.      Evaluasi

Penulis dapat mengevaluasi asuhan keperawatan. Evaluasi di laksanakan secara langsung  melalui observasi / catatan keperawatan yang ada, karena keterbatasan penulis dalam mengevaluasi asuhan keperawatan  maka penulis menanyakan kepada keluarga  dan perawat ruangan sebagai perkembangan klien dapat di ketahui.

BAB V

PENUTUP

A.     Kesimpulan

Penyakit stroke adalah penyakit pembuluh darah otak yang ditandai dengan rusaknya jaringan otak. Ada 2 macam penyakit stroke, yaitu kerusakan jaringan otak akibat penyumbatan / penyempitan (infark) dan akibat perdarahan pembuluh darah otak (bleeding).

Penyakit ini ditandai dengan adanya gejala gejala menurunnya fungsi susunan saraf bisa dibagi 2 jenis yaitu stroke iskemik (infark) dan stroke hemoragik.

B.     Saran

Kesehatan adalah harta yang paling penting dalam  kehidupan kita, maka dari itu selayaknya kita menjaga kesehatan dari kerusakan dan penyakit. Dengan cara pola hidup yang sehat dapat mencegah penyakit stroke tersebut dan hidup terasa lebih nyaman dan indah dengan melakukan pencegahan terhadap penyakit stroke dari pada kita sudah terkena dampaknya.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Adib, muhammad cara mudah memahami dan menghindari hipertensi jantung dan stroke (Yogyakarta, dian loka 2009).

2.      http://kolombloggratis.blogspot.com/2011/04/cara-menghindari-penyebab-stroke-tips.html (tidak diterbitkan).

3.      http://id.wikipedia.org (tidak diterbitkan).